2020年多元復合式醫(yī)療保險支付方式覆蓋所有醫(yī)療機構
發(fā)布時間：2020/1/9 10:28:42 來源：銀控集團 點擊量：658
日前，市政府網(wǎng)站發(fā)布《大連市關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)。根據(jù)《實施方案》，2017年起，我市進一步強化醫(yī)療保險基金收支預算管理，以總額預算為基礎，全面推行以按病種付費為主，按人頭、按床日、按疾病診斷相關分組付費(新農(nóng)合可按疾病分組付費)等多元復合式醫(yī)療保險支付方式。2017年底，實行按病種付費的數(shù)量達到100種以上。到2020年，醫(yī)療保險支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全市范圍內逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度，形成適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫(yī)療保險支付體系，按項目付費占比明顯下降。
與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。《實施方案》提出，我市將全面強化醫(yī)療保險基金預算管理。加快推進醫(yī)療保險基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。充分考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金支付能力、社會總體承受能力和參保人員個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)療保險支付標準。嚴格規(guī)范基本醫(yī)療保險責任邊界，公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)療保險支付范圍。
同時，針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)療保險支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組及按疾病分組付費，對于精神類疾病、醫(yī)療康復等長期住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合，探索適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)療保險支付方式。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，實施按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵醫(yī)療機構提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。到2020年，多元復合式醫(yī)療保險支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務。
2018年起，基本醫(yī)療保險實行精神病按床日付費，完善醫(yī)療康復、麻風病、治療型家庭病床按床日付費標準《實施方案》要求，重點推行按病種付費，選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病開展按病種付費。成熟一個納入一個，穩(wěn)步擴大按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金支付能力為基礎，綜合考慮醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素確定病種付費標準，引導適宜技術使用、節(jié)約醫(yī)療費用。統(tǒng)籌做好與按病種收費、付費的政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。
支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進定點醫(yī)療機構提供優(yōu)質醫(yī)療服務。結合地區(qū)疾病譜和發(fā)病率等情況，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)療保險目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從治療方案標準、評估指標明確的糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵定點醫(yī)療機構做好健康管理。逐步探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。根據(jù)醫(yī)療機構服務特點和服務范圍，對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費管理。
2018年起，基本醫(yī)療保險實行精神病按床日付費，完善醫(yī)療康復、麻風病、治療型家庭病床按床日付費標準。積極推進安寧療護等疾病和治療的按床日付費管理方式。同時，加強床日付費管理平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估，提高基金使用效率。
推進醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務模式總額付費管理
《實施方案》還提出，推進醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療服務模式總額付費管理。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，探索對縱向合作的成熟醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)療保險總額付費試點，引導醫(yī)療聯(lián)合體內部形成科學合理的分工協(xié)作機制和雙向轉診機制。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，促進合理有序就醫(yī)。探索對醫(yī)療服務單一的?？漆t(yī)療機構實行醫(yī)療保險總額付費管理?？傤~控制指標可向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜。建立與總額付費相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，按照“結余留用、合理超支分擔”的原則，對醫(yī)療機構超總額控制指標增加的合理工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。
此外，還將強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，并協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務價格調價部分符合相關規(guī)定的納入醫(yī)保支付，并積極跟進結算方式調整，實施三年過渡期年度平衡政策。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。
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